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Andropausa

INTRODUÇÃO

Relação-Médico-PacienteSegundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que nas próximas décadas a população brasileira contará com mais de 30 milhões de homens acima dos 60 anos e 1/4 desses homens apresentará DAEM, e é importante que não só o urologista como os médicos e a população em geral tenham consciência dessa condição clínica a fim de conduzi-la da melhor forma possível, promovendo, assim, um bem, estar biopsicossocial para essa população.1

DEFICIÊNCIA ANDROGÊNICA DO ENVELHECIMENTO MASCULINO

A deficiência androgênica do envelhecimento masculino (DAEM) conhecida nos Estados Unidos como androgen decline in the aging male (ADAM) consiste num quadro de hipogonadismo tardio, uma queda na taxa dos andrógenos que, ao contrário da mulher, ocorre de uma forma gradativa, progressiva e o quadro clínico pode variar com o envelhecimento.1

A queda hormonal com a idade já é esperada (Kaufman 1999), o que irá caracterizá-la como DAEM serão os níveis baixos de testosterona associados a sintomas e sinais que irão levar a um declínio na qualidade de vida e diminuição da libido. A partir dos 40 anos de idade, o decréscimo da testosterona no nosso organismo varia em torno de 1% ao ano e, associado a isso, temos um aumento da globulina circulante que transporta os andrógenos (SHBG), o que fará com que os níveis de testosterona disponível no organismo diminuam com a idade.1,2

OS SINAIS E SINTOMAS DA DAEM

Pontuar o diagnóstico de DAEM exclusivamente com os sinais e sintomas é complicado, visto que esses não são específicos desta enfermidade e alguns estão presentes no envelhecimento natural do homem. São eles, a queda na libido, diminuição da força muscular e da massa muscular, aumento da massa gorda e da circunferência abdominal, queda do cabelo e dos pelos corporais, piora nos casos de osteoporose, fadiga, dificuldade para se concentrar, depressão, labilidade emocional etc.2,3

Para auxiliar o médico no diagnostico da DAEM, foram desenvolvidos e validados 3 questionários:

  • Questionário ADAM da Universidade de St. Louis
  • Aging Male Survey
  • MMAS

Sendo que os dois primeiros abordam os sintomas enquanto o último mescla sintomas com dados epidemiológicos. Estes questionários são úteis como ferramenta de triagem, mas apresentam limitações como método diagnóstico quando usado exclusivamente. Dos três questionários, o ADAM é o que apresenta melhores resultados com uma sensibilidade de 88% e especificidade de 60% ( Morley et al 2000 ).1

Questionário ADAM :

1)Tem observado diminuição da libido?

2) Tem observado falta de energia?

3) Percebe redução da força muscular?

4) Perdeu altura?

5) Fica triste ou rabugento com frequência?

6) Percebe que as ereções são menos vigorosas?

7) Tem diminuído as atividades esportivas?

8) Sente sonolência após o jantar?

9) Tem percebido uma piora no desempenho profissional?

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

Para o diagnóstico de DAEM, é necessário, além dos critérios clínicos, a avaliação laboratorial da testosterona, realizando a dosagem da testosterona plasmática.3

Se o paciente apresenta um quadro clínico de DAEM e os exames laboratoriais estiverem limítrofes, não é contraindicada uma prova terapêutica com testosterona por 90 dias.
Além da dosagem da testosterona total e do SHBG, é importante dosar o hormônio luteinizante (LH) que poderá estar normal ou aumentado e a prolactina para afastarmos a presença de prolactinoma hipofisário. Outros hormônios também poderão estar alterados devido à idade como a dihidroepiandrosterona (DHEA), hormônio do crescimento, melatonina e a tiroxina, porém esses hormônios não são obrigatórios para o diagnóstico de DAEM.3

TRATAMENTO HORMONAL COM TESTOSTERONA

O tratamento de reposição hormonal com testosterona em um idoso hipogonádico será por período indeterminado. Há várias formas de apresentação da testosterona disponíveis para a reposição.6

TRATAMENTO PARENTERAL

Tem sido a fórmula mais utilizada por décadas devido ao seu longo tempo de ação e maior segurança quanto aos efeitos hepáticos adversos.

Sua apresentação mais comum é o enantato e o cipionato ambas com farmacocinética similar, de aplicação intramuscular na dose que varia entre 200-400mg a cada 2-3 semanas. Sua máxima concentração é atingida com 72 horas de aplicação, mantendo o pico suprafisiológico nos primeiros dias e declinando gradualmente Não respeita o ciclo circadiano da testosterona; pode haver um aumento nos níveis de estradiol e são medicamentos baratos. Devido a esta flutuação na taxa de testosterona, os pacientes podem apresentar labilidade emocional.

A formulação mais recente disponível comercialmente é o undecanoato de testosterona intramuscular que se apresenta na dose de 1000mg com um tempo de ação de 12 semanas. Esta formação respeita o ciclo circadiano e, aparentemente, terem menores efeitos adversos.1,2,6,7

TESTOSTERONA DE USO TÓPICO

A testosterona transdérmica apresenta baixo custo e uma ação fisiológica, pois respeita o ciclo circadiano deste andrógeno e a variação da didrotestosterona e do estradiol também se mantêm fisiológicos. Os adesivos podem ser de uso escrotal ou para outra área do corpo, como braços, coxas e tórax. Devem ser colocados à noite, e pela manhã teremos o maior pico de concentração, apresenta baixa hepatotoxidade. A área de aplicação não deve ter pelo, o que implica depilação escrotal. Seu principal efeito colateral é a dermatite, que pode diminuir com o uso de triancinolona 0,1%.

A testosterona gel é um medicamento incolor, hidroalcoólico com 1% de testosterona, de uso diário com aplicação em abdome, braços ou ombro de 5g (o que equivale a 50mg de testosterona diária). Estudos feitos por Wang et al 2004 mostra bom efeito com relação à diminuição de gordura, aumento de massa magra, melhora na função sexual e força muscular nos hipogonádicos. Por não apresentar proteção para o contato externo, deve-se ter cuidado com relação a contato físico para que não ocorra transferência de medicamento para outra pessoa.1,2,6,7

TESTOSTERONA SUBCUTÂNEA

Nesta apresentação, um implante de testosterona com 1.200mg é feito a cada seis meses no subcutâneo. Tem como vantagem a facilidade posológica e os níveis sanguíneos estáveis. No entanto, apresenta um custo elevado, não reproduz o ciclo circadiano e impossibilidade de interrupção abrupta do tratamento.2

OUTRAS OPÇÕES

Ainda em estudos clínicos, existem outras formas promissoras de reposição que são o uso da didrotestosterona, 7-α-metil19-nortestosterona e os moduladores de receptores andrógenos seletivos.1

INFLUÊNCIAS DO TRATAMENTO HORMONAL

Cardiovascular – Foi visto, em alguns estudos, que a TRH pode levar a uma diminuição do HDL e aumento do LDL; há estudos epidemiológicos que mostram que o baixo nível de testosterona pode levar a aumento nas afecções cardíacas assim como há alguns estudos de curto prazo onde foi verificado que homens com história de doença cardiovascular prévia em TRH levaram mais tempo para apresentar isquemia em testes de esforço comparados com pacientes sem tratamento.8,9

Libido –  há vários estudos que mostram a melhora da libido com a reposição hormonal.10-14

Função cognitiva – ainda não há estudos definitivos comprovando que a TRH pode melhorar a função cognitiva do paciente com déficit hormonal.15

Apneia e hipopneia do sono -. Em casos do paciente em TRH iniciar um quadro de apneia / hipopneia, é indicado parar ou diminuir a dose hormonal na TRH.1,16

Policitemia – Os andrógenos podem estimular a produção de hemácias, podendo levar a uma policitemia. Nestes casos ao diminuir a dose do medicamento, pode-se reverter esse aumento celular.2,19

Próstata – A hiperplasia prostática benigna (HPB) e o câncer de próstata DEVEM SER EXCLUIDOS ANTES DA TRH

Massa Óssea – os resultados iniciais são favoráveis.
Composição corporal – No decorrer do envelhecimento masculino, há uma perda normal da massa muscular e força e um aumento na gordura corporal superior e central. Com a TRH podemos ter uma mudança nesse quadro melhorando a força física e o ganho de massa muscular.1,2,23

ACOMPANHAMENTO

Antes de iniciar o tratamento, deve-se ter a dosagem do PSA menor que 4,0ng/mL e o toque retal normal ou em caso de alterações a biópsia prostática negativa para câncer prostático, dosagem lipídica, hematócrito e avaliar se o paciente apresenta apneia do sono. No terceiro e sexto mês de tratamento, o paciente deve ser submetido à nova avaliação física e sintomática, reavaliação prostática com toque e PSA, o parâmetro de controle do PSA é o mesmo de um paciente que não realiza TRH; em caso de alteração realizar biópsia prostática e parar a TRH se positivo para câncer prostático. A dosagem de hematócrito, HDL colesterol deve ser realizada a cada 3 meses.2,24

A avaliação do nível de testosterona sanguínea pode ser realizada a cada 3 meses; este deve ser mantido entre o valor médio e o limite superior da normalidade, a base de avaliação é a melhora dos sintomas. Orientar sempre a colher o exame no período da manhã principalmente nos pacientes em uso de testosterona transdérmica, pois o pico máximo será nesse período, e nos pacientes em uso de testosterona injetável o exame deve ser realizado na primeira semana de aplicação também devido ao pico máximo de concentração plasmática. A função hepática só é necessária em pacientes com TRH por via oral.2,24

CONCLUSÃO

Nas últimas décadas, o interesse pela reposição hormonal masculina veio crescendo à medida que a população mundial envelhece. Porém temos que ser cautelosos.

A suplementação de testosterona é indicada para homens que têm sinais e sintomas de hipogonadismo acompanhados por níveis séricos de testosterona subnormais. A reposição pode prover importante benefício à saúde destes homens. A reposição requer vigilância para poder identificar portanto efeitos adversos. O peso das evidências atuais não sugere um risco aumentado de doenças cardíacas ou câncer de próstata com longo tempo de terapia. A testosterona não é indicada para homens que não tenham hipogonadismo.1,2,3

REFERÊNCIAS

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2. Pasqualotto FF, Lucon AM, Hallak J, Pasqualotto EB, Arap S. Risks andBenefits of Hormone Replacement Therapy in Older Men. Rev. Hosp. Clin. Med.S. Paulo. 2004;59(1):32-38.

3. Glina S. Reposição Androgênica no Homem. In: Wroclawski ER et al. Guia Prático de Urologia. 1o ed. Segmento. São Paulo. 2003:161-163.

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5. Harman SM, Metter EJ, Tobin JD et al. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:724-31.

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7. Cunningham GR. Management of male aging: which testosterone replacement therapy should be used? Aging male 2000,3:203-209.

8. Phyllips GB, Pinkernell BH, Jing TY. The association of hypotestosteronemia with coronary artery disease in men. Arterioscler Thromb 1994;14:701-706.

9. Webb CM, Adamson DL, Dezeigler D et al. Effect of acute testosterone on myocardial ischemia in men with coronary artery disease. Am J Cardiol 1999;83:437-439.

10. Skakkeback NE, Bancroft J, Davidson JM et al. Androgen replacement with oral testosterone undecanoate in hypogonadal men: a doubleblind controlled study. Clin Endocrinol 1981;14:49-61.

11. Wang C, Alexander G, Berman N et al. Testosterone replacement therapy improves mood in hypogonadal men – clinical research center study. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3578-3583.

12. Barret-Connor E, Von Muhlen DG, Kritz- Silverstein D. Bioavailable testosterone and depressed mood in older men – the Rancho Bernardo Study. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:573-577.

13. Hajjar RR, Kaiser RE, Morley JE. Outcomes of long-term testosterone replacement in older hypogonadal males: a retrospective analysis. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3793-3796.

14. Rabijewski M, Adamkiewicz M, Zgliczynski S. The influence of testosterone replacement therapy on well-being, bone mineral density and lipids in elderly men. Abstracts of the Second World Congress on the Aging Male, Geneva, Switzerland, 2000 [Abstract 009].

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16. Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P et al. Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1966-1972

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18. Bonaccorsi AC. Andropausa: Insuficiência androgênica parcial do homem idoso. Uma Revisão. Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45:123-133.

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24. Projeto Diretrizes [Internet]. São Paulo: Associação Médica Brasileira (AMB) e Conselho Federal de Medicina (CFM). [acesso em 2010 Jun 25] Disponível em: www.projetodiretrizes.org.br

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